Nosokomiale Infektionen können durch eine Vielzahl an Erregern verursacht werden. Darunter gibt es Erreger, welche bevorzugt in feuchten Milieus leben und sich dort vermehren können. Deswegen sind beispielsweise Waschbecken in Patientenzimmern ein mögliches Reservoir für solche „Nasskeime“ [Kanamori et al., 2016, Kizny et al, 2017]. In der Literatur sind Ausbrüche in Krankenhäusern beschrieben, die von solchen Bakterien ausgingen. Ein Vertreter dieser Nasskeime ist das Bakterium Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). Kontaminierte Waschbecken wurden bereits als mögliche Quelle für die Verbreitung von Erregern und Übertragung auf Patient*innen diskutiert [Avaness et al., 2020; Catho et al., 2021; De Geyter et al., 2017].

Ergebnisse einer Studie unter ITS-KISS Teilnehmenden

Im Zeitraum September – Oktober 2021 wurde eine Umfrage unter den Teilnehmenden von ITS-KISS zur räumlichen Ausstattung von Intensivstationen durchgeführt [Fucini et al., 2023]. Die Teilnehmenden von ITS-KISS, einem Modul des Krankenhaus-Infektions-Surveillance- System (KISS), erfassen einheitlich und systematisch nosokomiale Infektionen. In der Umfrage wurde unter anderem nach der Standard Ausstattung der ITS – Patientenzimmer mit Waschbecken gefragt und dementsprechend zwei Gruppen gebildet: Die Gruppe von ITS mit Waschbecken in den Patientenzimmern („SG“ – „sink group“) bzw. die Gruppe der ITS ohne Waschbecken in den Patientenzimmern („NSG“ – „no-sink group“). Es erfolgte eine statistische Analyse der Infektions-Daten von 552 Intensivstationen. Hierbei wurde unter anderem das Risiko für das Auftreten einer nosokomialen Infektion gesamt (alle Erreger) bzw. für Infektionen mit dem Erreger P. aeruginosa zwischen den beiden Gruppen verglichen. Die univariate Analyse hat gezeigt, dass die Inzidenzdichte, also die Infektionen pro 1000 Patiententage, von nosokomialen Infektionen (alle Erreger) in der Gruppe der ITS mit Waschbecken (SG) signifikant höher war (3,97 vs. 3,20, p=0,019). Ebenso war die Inzidenzdichte von nosokomialen Atemwegsinfektionen mit dem Bakterium P. aeruginosa in der SG signifikant höher (0,24 vs. 0,18, p=0,034). Das Risiko einer nosokomialen Infektion (alle Erreger) war in der SG insgesamt um 24% erhöht (Inzidenzraten Verhältnis IRR= 1,24). Die multivariate Analyse, bei der mögliche andere Einflussfaktoren auf dieses Ergebnis mit berücksichtigt werden, bestätigte das erhöhte Infektionsrisiko wenn Waschbecken in den Patientenzimmern vorhanden sind.

Die Autoren schlussfolgern, dass insbesondere bei dem Bau neuer Intensivstationen, sowie auch bei Umbauten bereits bestehender Intensivstationen das Risiko von Erregerübertragungen oder auch Infektionen, die mit Waschbecken in den Patientenzimmern zusammenhängen, bedacht werden sollten. Der Verzicht auf den Bau eines Waschbeckens in den Patientenzimmern könnte daher eine Maßnahme sein, um das Risiko für nosokomiale Infektionen zu senken.

Die vollständige Studie von Fucini et al. finden Sie unter dem folgenden Link.

Baustaub – eine potentielle Gesundheitsgefahr

Der Baustaub kann in angrenzende Bereiche gelangen. Vor allem für immunsupprimierte Patient*innen entsteht hierdurch ein erhöhtes Risiko einer nosokomialen Aspergilleninfektion. Besonders gefährdete Bereiche sind beispielsweise die Hämato-Onkologie, der OP und Intensivstationen. Im Krankenhaus sind Baumaßnahmen daher hygienerelevant. Um einen Staubaustrag in angrenzende Bereiche zu verhindern und die Patient*innen zu schützen, sind entsprechende infektionspräventive Maßnahmen während der Bautätigkeiten zu ergreifen [2].

Staubschutzmaßnahmen ergreifen

Die Planung einer Baumaßnahme im Krankenhaus umfasst ergänzend immer auch die Planung erforderlicher Staubschutzmaßnahmen. Die Art, sowie der Umfang hängen von der jeweiligen Baumaßnahme und dem betroffenen Bereich ab und müssen frühzeitig mit dem Personal der Krankenhaushygiene abgestimmt werden. Die Baumaßnahme sollte erst nach erfolgter Abnahme des Staubschutzes durch die Krankenhaushygiene erfolgen. Zusätzliche hausinterne Vorgaben sind zu beachten.

Das Ziel der Staubschutzmaßnahmen ist es, einen Austrag in angrenzende (patientenführende) Bereiche zu verhindern. Um dies zu erreichen erfolgt der Zugang zu der Baustelle optimalerweise von außen, damit Schutt und Material und die Wegeführung des Baupersonals nicht über patientenführende Bereiche erfolgen muss. In vielen Situationen ist dies jedoch nicht möglich. Zudem ist immer auch eine konsequente Abschirmung der Bauzone von angrenzenden Klinikbereichen wichtig. Hierfür sind solide Staubschutzwände erforderlich, die Zwischenräume (zu Boden/ Wänden/ Decke) sollten zusätzlich z.B. mittels Folie/ Klebeband abgedichtet werden. Wenn Zwischendecken vorhanden sind, sollten diese entsprechend der lokalen Gegebenheiten abgedichtet werden.
Bei größeren Baumaßnahmen kann ggf. die Errichtung einer Schleuse (für Material und Personal) notwendig sein. Es ist auf eine getrennte Wegeführung für Patient*innen und Personal einerseits und Bauarbeiter*innen andererseits zu achten. Der Abtransport von Bauschutt sollte ebenfalls möglichst über nicht-patientenführende Wege bzw. zeitlich außerhalb der Haupt- Betriebszeiten erfolgen.

Darüber hinaus sollte die Klimaanlage bzw. raumlufttechnische Anlage im betreffenden Bauabschnitt abgeschaltet oder abgeschottet werden, um eine Verteilung des Baustaubes über diesen Weg zu verhindern. Innerhalb des zu bebauenden Bereiches müssen Medizinprodukte, Sterilgut, medizintechnische Geräte, etc. vor Kontamination mit Staub geschützt werden und sollten vor Beginn der Baumaßnahme soweit möglich aus dem Baustellenbereich entfernt werden. Schränke und nicht mobile Gegenstände sind auszuräumen oder sollten durch Abkleben etc. vor Staubstaub geschützt werden.

Bei sehr staubträchtigen Arbeiten oder der Nähe zu stark gefährdeter Patient*innen, sollte eine erhöhte Reinigungs-/Desinfektionsfrequenz der angrenzenden Bereiche erfolgen.

Bei Baumaßnahmen an trinkwasserführenden Systemen oder lüftungstechnischen Anlagen sind entsprechende Vorgaben darüber hinaus zu beachten.

Für die Einhaltung der hygienischen Sicherungsmaßnahmen während der Bauphase ist im allgemeinen der/ die Bauherr*in verantwortlich und hat dafür zu sorgen, dass alle an der Baumaßnahme Beteiligten einschließlich der Mitarbeitenden von Fremdfirmen über die hygienischen Sicherungsmaßnahmen informiert werden.

Die oben genannten Maßnahmen sollen einen allgemeinen Überblick über notwendige Staubschutzmaßnahmen geben. Die konkrete Umsetzung, sowie ggf. notwendige ergänzende Maßnahmen sind von den lokalen Gegebenheiten vor Ort abhängig und sollten mit dem krankenhaushygienischen Personal abgesprochen werden. Die Einhaltung der Staubsicherungsmaßnahmen kann eine Gefährdung der Patient*innen durch die Baumaßnahme reduzieren.

Quellen:

[1]= Vonberg RP, Gastmeier P. Nosocomial aspergillosis in outbreak settings J Hosp inf 2006; 63, 246-254

[2]= Fournel I et al. Airborne Aspergillus contamination during hopital constructinon works: Efficacy of protective measures. Am J Infect Control 2010, 38 189-194

Relevanz und luftübertragbarer Erreger im Krankenhaus

Im Krankenhaus treffen unterschiedliche Personengruppen aufeinander: Patient*innen die mit bzw. wegen respiratorischen Erkrankungen behandelt werden, Patient*innen die wegen anderen akuten oder chronischen Erkrankungen aufgenommen werden, ambulante Patient*innen und Mitarbeitende verschiedener Berufsgruppen, sowie Besucher*innen. Es ist essentiell die Übertragung von Infektionserregern von bereits infizierten Personen auf andere Personen, zu verhindern.

SARS-CoV-2, ein typisches luftübertragbares Virus, wird hauptsächlich über Tröpfchen und Aerosole übertragen, welche beispielweise beim Sprechen, Atmen, Husten und Niesen entstehen. Tröpfchen können bei nahem Kontakt (bis ca. 1,5 m) direkt auf die Schleimhäute einer anderen Person übertragen werden.  Aerosole können sich schnell im Raum verbreiten und insbesondere bei geringem Luftaustausch oder in kleinen Räumen über längere Zeiträume in der Luft verbleiben und infektiös bleiben. Bei geöffneter Tür oder bei nicht korrekt eingestellten Lüftungsanlagen, können sich Aerosole in angrenzende Bereiche ausbreiten. Weitere Personen können die Aerosole einatmen und sich ggf. infizieren. Eine strikte Unterscheidung zwischen Übertragungen durch Tröpfchen und Aerosolen ist nicht sinnvoll, da es hier einen fließenden Übergang gibt.

Prinzipiell können sich alle Personen im Krankenhaus mit luftübertragbaren Erregern infizieren, weshalb theoretisch alle Bereiche des Krankenhauses, in denen Menschen aufeinandertreffen als Risikobereiche anzusehen sind. Im Folgenden werden Bereiche mit darüberhinausgehendem Risiko für die Übertragung von luftübertragbaren Erregern betrachtet.

Risikobereiche im Krankenhaus für Luftübertragung

Als Risikobereiche für eine Luftübertragung gelten Räume mit hohem Personenaufkommen, längerer Aufenthaltsdauer der Personen und schlechter Belüftung, da dies die Wahrscheinlichkeit einer Aerosolverbreitung und damit das Risiko einer Exposition erhöht. Dazu zählen beispielsweise Wartebereiche für Patient*innen, Notaufnahmen, der Aufwachraum im OP oder Pausenräume für das Personal. Ebenfalls kritisch sind Stationen mit Mehrbettzimmern. Hier besteht bei einem infizierten Patienten das Risiko, dass gleich mehrere Mitpatientinnen exponiert werden – was die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Ausbreitung steigert. Hinzu kommt, dass häufige Patientenverlegungen mit wechselnden Zimmernachbarn die Kontrolle der Infektionsketten weiter erschwert.

Weitere Risikobereiche sind Abteilungen mit Patient*innen, die aufgrund einer geschwächten oder noch nicht ausgebildeten Immunabwehr besonders gefährdet sind, wie die Hämato-/Onkologie, Neonatologie oder Intensivstationen (ITS).
Außerdem kann auf pneumologischen Stationen ein erhöhtes Risiko für Luftübertragungen bestehen, da dort viele Patient*innen mit respiratorischen Infektionskrankheiten oder chronischen Atemwegserkrankungen behandelt werden. Diese Bereiche verfügen aber oft über eine gute infektionspräventive bauliche Ausstattung, wie das Vorhandensein mechanischer Lüftungssysteme zur Erzeugung eines Druckgradienten. Zudem verfügt das Personal in der Regel über eine hohe fachliche Kompetenz zur Prävention luftübertragbarer Erreger.

Ebenfalls risikobehaftet können bestimmte medizinische Tätigkeiten sein, sogenannte „Aerosol produzierende Tätigkeiten“ wie die Intubation, das offene Absaugen, Inhalationstherapie oder die Bronchoskopie. Durch diese Maßnahmen können potentiell infektiöse Aerosole vermehrt freigesetzt werden. Diese Prozesse können sowohl in Funktionsbereichen, wie der Bronchoskopie Abteilung stattfinden, im OP, oder auf ITS, aber zum Teil auch auf Normalstationen.

Ob es nach einer Exposition von luftübertragbaren Erregern zu einer Infektion kommt, wird vor allem von der individuellen Suszeptibilität (Empfänglichkeit) der Person für den Infektionserreger beeinflusst. Diese ist beispielweise abhängig von Alter, Grunderkrankungen, Immunitätslage, Impfstatus, etc..

Maßnahmen gegen die Ausbreitung luftübertragbarer Erreger

Bei bekannter Infektion mit einem luftübertragbaren Erreger oder bei entsprechender respiratorischer Symptomatik werden Patient*innen im Krankenhaus isoliert. Der Umfang der Isolationsmaßnahmen ist abhängig vom Erreger bzw. Übertragungsweg, sowie interner Vorgaben des Krankenhauses.  Zum Beispiel sollten die Patient*innen in Isolation wegen luftübertragbarer Erreger im Einzelzimmer, möglichst mit raumlufttechnischer Anlage, untergebracht werden. Bei der Versorgung der Patient*innen sollten vom Personal Masken getragen werden bzw. Patient*innen bei Verlassen des Zimmers eine Maske tragen. Damit die infektiösen Aerosole nicht in angrenzende Patientenzimmer oder Bereiche gelangen, sollten die Türen bei den isolierten Patient*innen geschlossen gehalten werden. Ein gutes Kontaktpersonenmanagement (z.B. Quarantäne mit Symptommonitoring von Kontaktpersonen, Testung bei Infektionsverdacht oder nach bestimmtem zeitlichem Intervall) kann dazu beitragen, mögliche Erregerübertragungen auf Kontaktpersonen frühzeitig zu erkennen und so die weitere Ausbreitung eines Erregers zu verhindern.

Eine Herausforderung der Infektionsprävention besteht bei Patient*innen, die sich noch in der präsymptomatischen Phase befinden oder bei welchen noch kein Testergebnis auf einen luftübertragbaren Erreger vorliegt. Hier kann bereits eine Infektiosität bestehen, ohne dass diese bekannt ist.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass luftübertragbare Erreger wie SARS-CoV-2 oder Influenza im Krankenhaus ein Risiko für nosokomiale Atemwegsinfektionen darstellen, besonders bei schlechter Belüftung oder hoher Personendichte. Das Infektionsrisiko wird durch patientenbezogene Faktoren wie dem individuellen Immunstatus, der Expositionszeit, den durchgeführten Tätigkeiten, sowie baulichen Strukturen wie der Art der Unterbringung oder dem Vorhandensein einer raumlufttechnischen Anlage beeinflusst. Die Prävention erfordert daher eine Kombination aus baulich-strukturellen Maßnahmen, fachlicher Schulung des Personals und konsequenter Anwendung von infektionspräventiven Maßnahmen – auch bereits bei Verdachtsfällen.

Im Krankenhaus stellt die direkte Kontaktübertragung von Erregern, vor allem über unsere Hände, einen relevanten Infektionsweg dar. Deswegen stellt sich die Frage wie wir uns und die Patient*innen optimal vor Erregerübertragungen schützen können.

Die medizinischen Einmalhandschuhe sind ein Bestandteil der persönlichen Schutzausrüstung (PSA). Sie dienen dem Schutz des Personals vor grober Kontamination der Hände, indem sie z.B. beim Umgang mit potentiell infektiösen Sekreten/Exkreten wie Blut oder anderen Körperflüssigkeiten eine zusätzliche Barriere darstellen. Leider geben die Handschuhe oft ein falsches Gefühl der Sicherheit und lassen uns unaufmerksamer werden. Dies ist problematisch, da beim Einsatz von Handschuhen oft die hygienische Händedesinfektion, die die eigentliche hygienerelevante Maßnahme darstellt, vergessen wird. Krankheitserreger sind winzig klein und mit dem bloßen Auge nicht sichtbar. Die Handschuhe sind nicht 100%ig dicht. Das bedeutet, dass die Erreger, wenn wir Handschuhe tragen trotzdem auf unsere Hände gelangen können. Auch beim Ausziehen der (kontaminierten) Handschuhe gelangen häufig Erreger auf unsere Hände. Bei Ausbleiben der notwendigen Händedesinfektionen bleiben die Erreger auf den Händen und können dann auch auf andere Personen oder Gegenstände übertragen werden. Eine weitere Gefahr für Erregerübertragungen besteht, wenn Handschuhe prozessübergreifend oder patientenübergreifend eingesetzt werden.

In vielen Situationen werden zudem Handschuhe getragen, obwohl diese gar nicht notwendig sind, z.B. beim Impfen oder Blutdruckmessen. Selbst bei der Versorgung von Patient*innen mit multiresistenten Erregern, sind in der Regel keine Handschuhe notwendig, solange kein Kontakt zu Schleimhaut oder Körperflüssigkeiten besteht.

Tabelle 1 zeigt Beispiele in welchen Situationen im Krankenhaus medizinische Einmalhandschuhe getragen werden sollen und in welchen Situationen KEINE Handschuhe getragen werden sollen (Auszug nach KRINKO, vgl. Epidemiologisches Bulletin 10/24).

Neben dem Risiko für Erregerübertragungen durch den unsachgemäßen Einsatz von medizinischen Einmalhandschuhen, führt deren übermäßiger Einsatz zu einer erheblichen Abfallmenge, welches ökologische Belastungen verursacht und somit auch ein nachhaltiges Problem darstellt.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass medizinische Einmalhandschuhe im Krankenhaus häufig ohne Indikation eingesetzt werden. Dies kann zu Erregerübertragungen auf Patient*innen, anderes Personal oder Gegenstände führen. Die hygienische Händedesinfektion ist die notwendige infektionspräventive Maßnahme, die vor Erregerübertragungen schützt, nicht die Handschuhe. Aus baulicher Sicht ist deswegen bei der Planung von Krankenhäusern und Patientenzimmern eine Ausstattung mit gut erreichbaren und gut sichtbaren Händedesinfektionsmittelspendern zu beachten, um eine indikationsgerechte hygienische Händedesinfektion zu ermöglichen.

Weitere Information zu den Indikationen der hygienischen Händedesinfektion finden Sie auf den Seiten der Aktion Saubere Hände, sowie in den untenstehenden Artikeln.